i 会員券発行コーナー 

 下を記入後、送信ボタンを押すとインターネット会員券を発行いたします。 会員券が既にあって会員IDを再確認するだけの患者様も以下のフォームに発行時の会員券と同じ内容を 入力して送信ボタンを押すことで、会員IDをチェック出来ます。

     

<<お名前>>  

<<性 別>>     男

<<住 所>>  

<<郵便番号>> 〒 -  ※この行から下は半角の数値で入力して下さい。

<<電話番号>>   - -

<<メールアドレス>>  

<<生 年 月 日>>  日